header-terbaru3

PENDAFTARAN

  1. Datang Langsung
    Kantor: Juanda Regency DD-14, Sidoarjo (61253)
    Tlp.    : 031-86839557
    Fax.   : 031-8683945
    Email : peraya_aviasi@yahoo.com
  2. Melalui Form di bawah ini

 

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE


Data Pribadi / Privacy Data

Email Anda*

Nama Depan / First Name *

Nama Tengah / Middle Name *

Nama Belakang / Last Name *

Tempat Tanggal Lahir / Date of Birth * Jenis Kelamin / Sex *

Jenis Kelamin/Sex *
 Laki-Laki Perempuan

Nomor Identitas/ ID Card No*

Agama / Religion *

Suku / Ethnic *

Alamat / Current Address *

Kota / City *

Kode Pos / Post Code *

Nomor Telepon / Phone Number

Nomor Handphone / Cellular Phone *


Data Pendidikan Terakhir

Sekolah /perguruan tinggi Asal / Last School *

Alamat / Address *

Kota / City *

Provinsi / Province *

Kode Pos / Post Code *


Data Umum

Hoby

Organisasi Yang Pernah Anda Ikuti

Catatan Medis
Tuliskan hal-hal apa saja yang berhubungan medis/kesehatan seperti alergi, mengidap penyakit tertentu atau hal khusus yang menjadi perhatian kita


Data Orang tua / Wali

Calon Siswa Tinggal Dengan *

Nama Orang Tua atau Wali / Parents Name *

Pekerjaan Orang Tua / Parents Work *

Nomor Telepon Orang Tua atau Wali / Parent Number Phone *

* Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah BENAR tanpa rekayasa

 

Info & Pendaftaran

Juanda Regency DD-14, Sidoarjo (61253)

Tlp.    : 031-8683557
Fax.   : 031-8683945
Facebook : peraya_aviasi@yahoo.com
Email : peraya_aviasi@yahoo.com

Gallery

1

2

3

4

5

6

Pengunjung